실손의료보험 가입자가 꼭 알아야 하는 10가지 유의사항

실손의료보험 가입자가 꼭 알아야 하는 10가지 유의사항

 

 

아래 사항은 ’09.10월 실손의료보험 표준화 이후 판매된 실손의료보험을 기준으로 작성되었으며, 실제 개별계약 내용과는 차이가 있을 수 있습니다.

 

따라서 실손의료보험을 신규 가입하고자 하는 분이나 기존에 실손의료보험을 보유하고 계시는 분 모두 개별 약관내용을 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

1. 실손의료보험 가입 전 반드시 중복가입 여부를 확인해야 합니다.

 

 ‣ 실손의료보험은 실제 발생한 의료비를 한도로 보상하는 것이 원칙(☞실손보상원칙)이므로 두 개 이상의 실손의료보험을 가입하여도 여러 보험사가 보장한도 내에서 보험금을 나누어 지급(☞비례보상)합니다.

 

또한, 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험을 중복 가입한 경우에도 비례보상 합니다.

 

 ‣ 따라서, 소비자는 실손의료보험 가입 전에 이미 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지 여부를 반드시 확인할 필요가 있습니다.

 

 ‣ 또한, 보험사는 보험모집시 중복 가입 여부를 사전에 확인토록 규정되어 있으므로 보험설계사 등을 통해 중복가입 여부를 꼭 확인받고 난 후 가입하시기 바랍니다.

 

 ‣ 실손의료보험 가입여부가 기억나지 않는다면 생명보험협회, 손해보험협회 및 보험개발원 홈페이지에서 실손의료보험 가입내역을 확인하실 수 있습니다.

 

▶ 실손의료보험 가입내역 확인 경로

 

<생명보험협회> www.klia.or.kr : 소비자—보험가입조회—의료실손보험 가입조회
<손해보험협회> www.knia.or.kr : 보험가입조회—실손의료보험 가입조회
<보험개발원> www.kidi.or.kr : 공시 및 조회서비스—실손의료보험계약 조회

 

 

 

2. 외모개선 목적 성형수술비, 간병비, 진단서 발급비용 등 약관상 보상하지 않는 사항을 꼭 확인하세요

 

‣ 실손의료보험은 입원 또는 통원을 통해 치료를 받았을 때 본인이 지출한 의료비를 보상하고 있습니다.
 ‣ 그러나, 치료 목적이 아니거나, 불필요한 의료이용량 증가를 불러올 수 있는 일부 항목 등에 대해서는 보상하지 않는 사항으로 규정하고 있으므로 보험약관 및 상품설명서를 꼼꼼하게 확인할 필요가 있습니다.

 

▶ 실손의료보험 표준약관상 보상여부(예시)

 

① 한방․치과 치료비(△) : 한방․치과 치료는 급여 본인부담분에 한해 보상
② 자동차보험(산재보험)에서 보상받는  의료비(X) (※ 본인부담의료비 제외)
자동차보험(산재보험)과의 중복보상방지를 위해 보상하지 않음

 

③ 해외 소재 의료기관에서 발생한의료비(X)
④ 임신, 출산, 산후기로 발생한   의료비(X)
임신, 출산, 산후기(표준질병사인분류코드 O00～O99)로 발생한 의료비는 보상하지 않음

 

⑤ 노화현상으로 인한 탈모(X), ⑥ 외모 개선 목적의 성형수술비(X)
⑦ 치매(O), ⑧ 정신과질환(치매 제외) (X): 정신과질환은 치매(표준질병사인분류코드 F00～F03)만 보상

⑨ 간병비(X), ⑩ 진단서 발급비용(X) : 진료와 무관한 제비용으로 보상하지 않음
⑪ 진단서 발급비용(X) : 진료와 무관한 제비용으로 보상하지 않음
⑫ 구급차 이동비용(X) : 진료와 무관한 제비용으로 보상하지 않음
(주1) 보상여부 : ○(보상), △(일부 보장), X(보상하지 않음)
(주2) 실제 보상여부는 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있음

 

3. 소비자가 놓치기 쉬운 보상항목은 잊지 말고 청구하세요.

 

① 해외에서 발생한 상해 또는 질병

 

 ‣ 해외 소재 병원에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다. 다만, 해외에서 발생한 상해 또는 질병이더라도 국내로 귀국하여 치료를 받은 경우에는 보상 가능합니다.

 

② 의사 처방을 받아 구입한 일반의약품

 

 ‣ 의사 처방 없이 구입한 일반의약품(마데카솔, 파스, 무좀약 등)은 보상하지 않으나, 치료 목적으로 의사 처방을 받아 구입하였다면 보상 가능합니다. 다만, 의사 처방이 있는 경우에도 미용 목적 등 약관 상 보상하지 않는 사항에 해당할 경우 보상되지 않을 수 있음에 유의하세요.

 

③ 검사비용

 

 ‣ 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용은 보상하지 않으나, 치료 목적상 임상적 소견을 받아 검사한 비용은 보상 가능합니다.(예: 동네 병원에서 녹내장 의심소견을 받아 대학 병원에서 정밀 검진을 받은 경우 등)
※ 단, 상기 보상여부는 해당 약관 및 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다.

 

 

4. 고령자의 경우 노후실손의료보험 가입을 고려할 수 있습니다.

 

‣ 일반적으로 실손의료보험은 최대 가입연령이 65세～70세로 제한(회사별 상이)되어 있으므로 고령자의 경우 실손의료보험 가입이 제한되거나 불가능할 수 있습니다.

 

 ‣ 다만, ’14.8월 가입연령을 최대 75세～80세(회사별 상이)까지로 확대한 노후실손의료보험이 출시되었으므로 고령자의 경우 노후실손의료보험 가입을 고려할 수 있습니다.

5. 생․손보협회 홈페이지에서 회사별 보험료 수준을 비교하세요

 

‣ 실손의료보험은 표준화 되어 보장내용은 동일하나 회사별 위험관리능력 등에 따라 보험료는 차이가 발생할 수 있으므로 가입자는 회사별 보험료 수준을 꼼꼼하게 비교한 후 자신에게 적합한 보험사의 상품을 선택하여 가입할 필요가 있습니다.

 

 ‣ 또한, 현재 보험료 수준이 저렴해도 손해율*이 높을 경우 향후 보험료 인상요인으로 작용할 수 있으므로 보험료 수준과 더불어 손해율을 고려할 필요가 있습니다.
    * 가입자에게 지급된 보험금(=지급보험금)을 위험보장을 위한 보험료(=위험보험료)로 나눈 비율

 

 ‣ 가입자는 생명보험협회 및 손해보험협회 홈페이지 공시실에서 회사별 보험료 수준, 인상률 및 손해율을 자세하게 비교할 수 있습니다.

6. 재가입 시점에 보장범위 및 자기부담금 등이 변경될 수 있습니다.

 

‣ 실손의료보험은 국민건강보험의 제도변화 등을 반영하기 위해 매 15년마다 재가입 절차를 거치도록 하고 있습니다.

 

‣ 가입자는 재가입 시점에 판매되고 있는 실손의료보험 상품 판매유형 중에서 선택하여 가입 가능합니다. 따라서, 재가입 시점에 가입한 상품의 보장범위 및 자기부담금 등은 재가입 이전 가입한 상품과 달라질 수 있습니다.

 

 ‣ 재가입 시점에 보장내용이 확대된 경우 보험사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 거절을 할 수 있으며, 승낙이 거절된 경우에도 계약자는 재가입 직전과 동일한 가입조건의 보험계약으로 재가입이 가능합니다.

7. 혹시 무사고할인, 의료급여 수급권자 할인에 대해 들어보셨나요?

 

‣ 일부 보험사는 무사고자에 대해 보험료를 할인해 주는 제도(☞ 무사고할인)를 운영하고 있습니다.

할인율은 갱신보험료의 10% 수준입니다. 경우에 따라서 소액 보험금을 청구하는 것보다 동 무사고 할인 혜택을 받는 것이 더 유리할 수도 있습니다.

 

※ 실손의료보험의 무사고 할인의 적용여부, 적용방법, 할인율 등은 보험사별로 상이할 수 있으므로 자세한 사항은 갱신안내장에 안내된 내용을 참고하거나 해당 보험사에 문의하시면 확인하실 수 있습니다.

 

 ‣ 한편, 모든 보험사는 ’14.4월 이후 신규가입한 계약에 대해 의료급여 수급권자* 보험료 할인제도를 운영하고 있습니다.

 

▶ 피보험자가 의료급여 수급권자임을 증명할 수 있는 서류를 보험기간 중 제출한 경우 피보험자가 수급권자 자격을 취득한 날 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 보험료를 할인(영업보험료의 5%, 회사별 상이)받을 수 있습니다. 따라서, 의료급여 수급권자 자격요건을 갖춘 경우 동 할인제도를 적극적으로 신청할 필요가 있습니다.

 

* 의료급여법(§3) : 국민기초생활 보장법에 따른 수급자, 재해구호법에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 등
※ 자세한 사항은 각 보험사의 실손의료보험 기초서류(약관, 사업방법서 등) 및 상품설명서를 참고하시기 바랍니다.

8. ’15년부터 소액 통원의료비 청구서류가 한층 간소화 되었습니다.

 

‣ ’15년 1월부터「통원의료비 청구 간소화」가 시행되어 청구금액이 3만원～10만원에 해당하는 통원 의료비에 대해 진단서 없이 영수증과 질병분류코드가 기재된 처방전만으로 보험금 청구가 가능해졌습니다. 보험금 청구시 구비서류는 아래 표를 참고하세요.

 

‣ 가입자는 보험사 콜센터 또는 보험모집인(보험설계사 등)을 통해 연락하거나, 보험사 지점에 방문하여 보험금을 청구합니다.

 

▶ 보험금 청구시 구비서류

 

9. 연령 증가, 손해율 변동에 따라 보험료가 인상될 수 있습니다.

 

‣ 실손의료보험은 피보험자의 연령 증가, 의료수가 상승, 손해율 변동 등에 따라 보험료가 인상될 수 있습니다.
‣ 실손의료보험은 연령별 의료이용량 등을 기초로 보험료가 책정되어 통상 피보험자 나이가 증가할수록 보험료가 높아집니다. 또한, 손해율 상승(하락)은 보험료의 인상(인하) 요인으로 작용할 수 있습니다.

 

특히, 갱신주기가 3년인 상품의 경우에는 3년 동안의 연령 증가, 손해율 변동을 반영하게 되어 갱신주기가 1년인 상품보다 변동폭이 더 클 수 있습니다.

 

▶ 연령 증가에 따른 월보험료 변동(예시)

 

(주) 41세 최초 가입, 남자, 전기납, 월납, 종합형(질병입원/통원+상해입원/통원) 기준, 순수 연령효과만 반영 시

 

‣ 보험사는 일반적으로 갱신일로부터 15일 전(보험사별 상이) 가입자에게 갱신 전 보험료와 갱신 후 보험료를 안내하고 가입자에게 갱신 여부를 확인합니다.

10. 단독형 상품과 특약형 상품 중 본인에게 적합한 상품을 선택하세요

 

‣ 이미 가입한 보험이 많아 실손의료보험만 가입하고 싶다면 단독형 실손의료보험을 선택할 수 있습니다.
‣ 한편, 기존에 가입한 보험이 없거나 보장이 충분하지 않아서 실손의료보장 외에도 사망, 후유장해 등 다른 보장을 추가하고 싶다면 특약형 실손의료보험을 선택할 수 있습니다.

 

‣ 통상 특약형 실손의료보험은 사망, 후유장해 등 다른 항목을 보장하므로 단독형 실손의료보험 대비 보험료가 상대적으로 높을 수 있습니다.

 

▶ 단독형 상품과 특약형 상품의 비교는 아래 표를 참고하시기 바랍니다.

 

 

자료:금융위원회(실손의료보험 가입자가 꼭 알아야 하는 10가지 유의사항)